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• *項目
  蟑螂　白蟻　鼠害　飛蟲(蚊蠅等)　廠區機構蟲害消毒　病毒細菌消毒　機構病媒監測　其他(在備註區填寫)　
• *姓名
• *電話
• *施作場地
  店家　住家　公司　工廠(非食品相關)　工廠(食品相關)　公家機構　公益團體或機構(專案減免)　社區　醫院(區域與教學)　其他(在備註區填寫)
• *預期施作日期
• *預期施作時間
• *施作地址與坪數
• *家中是否有以下成員
  嬰幼兒(４歲以下)　孕婦　寵物　過敏體質者　無法移動之病人　年長者　有用藥疑慮之人員或動物　以上皆無
• 備註
• *驗證碼